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试验委托单委托编号:工程名称使用部位委托单位委托日期样品名称样品数量产地(生产厂家)代表数量委托类别样品规格试验内容及要求)委托方填写(基体强度:C钻孔深度:mm荷载设计值:kN检测项目:□植筋拉拔□胀栓拉拔□锚栓拉拔植筋方式:化学试剂厂家:依据标准:JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》样品接收(收样方填写)样品状态:□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹□不符合检测要求收样人:备注见证单位:联系电话:委托人见证人

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