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深施监统C5编号：抽样检验记录表工程名称：部位：序号名称进场数/时间应抽数实抽数试验结论/时间试验报告编号记录人：监理工程师：日期：年月日日期：年月日附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定；2、本表为监理机构内部用表，由监理工程师留存，档案馆存档一份
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