新型农业经营主体带头人培育对象申报表编号：.姓名性别照片（一寸）出生年月民族文化程度□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专□大学及以上政治面貌身份证号手机号码电子邮箱*QQ号*微信号户籍所在地*通讯地址人员类别□种植大户□规模养殖场经营者□家庭农场经营者□农民合作社骨干□农业企业负责人□农业社会化服务组织服务能手申请方式□个人申请□农业企业和培训单位联合推荐□主管部门推荐学习培训经历是否参加过农业培训□参加过，平均每年参加培训___次□未参加过获取证书情况□未获得证书□新型职业农民培训证书□国家职业资格证书□农民技术等级或技术职称（填写①/②/③/④）□新型职业农民证书认定等级：认定时间：认定部门：产业生产经营和服务基本情况产业所在地区山东省青岛市及即墨区主体产业：粮食作物、经济作物（蔬菜、棉花、油料）、林果、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、其他主体产业1生产（服务）规模从事年限主体产业2生产（服务）规模从事年限主体产业3生产（服务）规模从事年限家庭总人口家庭从事产业人数上年度产业收入（万元）上年度家庭收入（万元）家庭农场情况是否登记注册□是□否示范性家庭农场□是，□省级□市级□县级□否家庭农场类型□个体工商户□个人独资企业□有限责任公司土地经营规模（亩）农业行政主管部门审核意见（盖章）年月日注：1.标注*的为选填项。2.“家庭农场情况”一栏只需培育对象人员类别为家庭农场经营者的人员填写。3.农民技术等级或技术职称的填写类别如下，①农民高级技师；②农民技师；③农民助理技师；④农民技术员。
