.西安市第五医院陕西省中西医结合医院中医住院病案质控指南一、参考标准：1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）二、中医住院病案首页模板（见附件1）三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）四、质量要求及评价标准：1、质量要求：（1）项目填写齐全，空格项目画“-”（2）中、西医诊断准确，病名规范2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。五、常见缺陷及对策：1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误身份证、电话未填写或填写错误联系人关系、地址未填写或填写错误..出生地前后不一致入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）转科情况未填写或填写错误门急诊诊断与门急诊病历不一致出院诊断与病历其它部分不一致实施临床路径未填写或填写错误使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误使用中医诊疗设备未填写或填写错误使用中医诊疗技术未填写或填写错误辨证施护未填写或填写错误入院病情未填写或填写错误损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误病理诊断及病理号未填写或错误药物过敏未填写或填写错误血型及Rh情况书写错误或未填写无相关医师签字手术信息未填写或填写错误离院方式未填写或填写错误颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误病例分型未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写错误..2、对策：（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。⑶提高病案首页录入人员素质。⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。⑸加强治疗组、科室两级的环节质控，明确各级质控人员的职责及奖罚具体措施。六、建立医院病案首页质控指标附件1中医住院病案首页模板医疗机构西安市第五医院（组织机构代码：）..中医住院病案首页医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：姓性□1.2出生日年国（年龄不周岁的年新生儿出生体新生儿入院体出生省（区、市籍省（区、市民身份证职婚□1未2已3丧4离9（、户口地省（区、市邮工作单位及地单位电邮联系人姓关地电入院途□1.急2门3其他医疗机构转9其治疗类□1.中医1.1中1.民族医2中西3西入院时入院科病转科科出院时出院科病实际住门（急）诊诊断（中医诊断疾病编门（急）诊诊断（西医诊断疾病编使用医疗机构中药制剂□1.2.2.西3实施临床路：□1.中辨证施护□1.2.使用中医诊疗技术□1.2.使用中医诊疗设备□1.2.入入出院中医诊疾病编出院西医诊疾病编病病主主要诊其他诊主入院病情1有2临床未确定3情况不明4损伤、中毒的外部原疾病编疾病编病理诊病理药物过□1.2有，过敏药物死亡患者尸□1.2血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员..质控日质控医质控护病案质□1.23手术手术及操作医切口麻手术手麻醉方操手术及操作名合等级医操作编ⅠⅡ术日////////医嘱转院，拟接收医疗机构名称□1.医嘱离2离院方其死9医嘱转社区卫生服务机乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4非医嘱离532□13:分小入院入院小分颅脑损伤患者昏迷时间（自付金额住院费用（元）：总费_中医辨证论治会诊费一般医疗服务费（中医辨证论治费1综合医疗服务类）其他费用）护理费）一般治疗操作费）影像学诊断费）实验室诊断费2诊断类）病理诊断费）临床诊断项目费）非手术治疗项目费（临床物理治疗费3治疗类（麻醉费手术费1）手术治疗费1）康复费4康复类:（中医外1）中医治中医类（中医和民族医医疗服务1）中医诊断5中医肛肠治:中医特殊治疗中医骨:针刺与灸:中医推拿治:辨证施膳）中医其:（中药特殊调配加1（抗菌药物费用西药类1）西药费6）中草药费）1）中成药费（医疗机构中药制剂费7中药类1...
