13.病案质量管理与持续改进35(四)主要专业部门质量管理与持续改进33013.病案质量管理与持续改进35(一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。(二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按照现行规定保存病历资料,保证可获得性。(三)保护病案及信息的安全性,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。(四)有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。(七)推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。30、采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类编码。(★)1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量。1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。31、建立出院病案信息的查询系统。(★)1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供2年以上完整信息。1.查询系统资料完整、功能完善。(1)根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息。(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规:□未进入病史书写状态、插空模板;□未按时完成三级查房;□病危患者缺连续3天主任查房,第一天要反映出当前主要矛盾;解决主要矛盾的途径、措施、方法;□缺告知书、或告知书无医师签名;□因复制粘贴造成的低级错误(如:男性-月经史等);二、重大缺陷:下列是运行病历质量检查的重点部分,若缺少、遗漏或出现问题,为重大缺陷,视为不合格病历。入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。(如胸水待查?+可能性较大的诊断)首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成(病史小结讨论格式:应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据,诊断不明的要写鉴别诊断)主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。主任(副)医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成(抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称),放弃抢救,请受委托人签字。交接班、转科和阶段小结记录手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持,手术者参加。术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。手术记录应在术后24小时内由主刀(或一助书写主刀签字)完成,内容完整术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人(患者家属)签署意见并签名的同意书(各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期)。手术同意书需经治医生和术者(主刀或一助)的二级签名。有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。入院知情同意书(声明书/授权委托书)须有授权委托人(患者)和受委托人(患者家属)的身份证复印件或号码。疑难病例每周要有主任查房记录,查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴...