表一：简单劳资纠纷调解流程表意见不能意见达申请人书面提交《简单劳资纠纷调解申请表》劳动保障监察协管员进行调解调解不成功撤销调解双方自愿签订调解协议书，调解成功后期跟踪向监察机构（大队）备案来访登记负责人审批按简单纠纷调处申请人主动向劳动监察机构投诉/向劳动争议仲裁委员会申请仲裁表二:简单劳资纠纷来访登记表（）年度NO.日期来访人涉及单位来访内容处理方式与结果123表三:简单劳资纠纷调解报批表发生日期:网格号:来访登记号:劳动者情况姓名性别身份证号码联系电话用人单位情况单位名称联系电话联系地址纠纷事由□劳动合同□社会保险□工资□加班工资□不合理费用□工资清单□解除/终止手续□经济补偿或赔偿金□其他（打勾选择）具体情况登记协管员:登记日期:审批意见□同意按简单劳资纠纷进行调解.指定主办协管员:协办协管员:□不同意调解.意见描述:审批人:审批日期：表四：简单劳资纠纷调解申请表劳动者情况姓名性别学历身份证号码联系电话现工作单位现家庭住址用人单位情况单位名称负责人联系电话注册地址实际经营地址纠纷事由□劳动合同□社会保险□工资□加班工资□不合理费用□工资清单□解除/终止手续□经济补偿或赔偿金□其他（打勾选择）具体情况申请事项本人已清楚明白简单劳资纠纷调解流程，自愿申请调解以上简单劳资纠纷。申请人：日期：表五：简单劳资纠纷调解协议书甲方(劳动者)姓名:________身份证号码:___________________联系电话：___________乙方（用人单位）名称:___________________________(全称)法定代表人:_____________联系电话:___________甲乙双方在劳动用工过程中发生以下简单劳资纠纷：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________双方自愿由乡镇劳动保障服务中心和社区调解，经协商一致，达成以下协议：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。双方同意协议结果，《简单劳资纠纷调解申请表》所涉及事项全部处理完毕。双方承诺今后不再就相同事项进行投诉举报或劳动争议仲裁。甲方（签名）：乙方（签名及盖章）：日期：日期：表六：简单劳资纠纷调解撤销告知书____________________：您（单位）于____年____月____日提交的简单劳资纠纷调解申请，经多次努力，仍因________________________________________________________________________________的原因，调解不成功。现告知您（单位）请主动向____________劳动监察机构投诉或向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。______镇（区）年月日当事人确认签字:年月日表七:简单劳资纠纷调解备案表来访登记号:来访日期:案号:()劳动者情况姓名性别学历身份证号码联系电话现工作单位现家庭住址用人单位情况单位名称负责人联系电话注册地址实际经营地址纠纷事由□劳动合同□社会保险□工资□加班工资□不合理费用□工资清单□解除/终止手续□经济补偿或赔偿金□其他（打勾选择）具体情况处理结果□撤销调解。原因:□调解不成功；□其他___________________________□调解成功。(调解协议签订日期:年月日)补签劳动合同____份；补发工资______元；加班工资_____元；退回不合理费用_____元；发放工资清单_____份；补缴社会保险___人、_____元；支付经济补偿或赔偿金______元；办理解除/终止手续____人；其他：________元(文字说明____________________)主办协管员:协办协管员:备案日期：表八:简单劳资纠纷调解情况统计表填报单位：填报时间：年月日项目栏号20年20年度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计调解总数1调解成功情况成功调解案件数2涉及人数3涉及金额4其中:补签劳动合同份数5补发工资金额6补发加班工资金额7退回不合理费用金额8发放工资清单份数9补缴社会保险人数10补缴社会保险金额11支付经济补偿或赔偿金额12办理解除、终止手续人数13其他支付项目金额14撤销调解情况撤销调解案件数15其中：调解不成功件数16其他情况撤销件数17撤销调解案件涉及人数18注：①1栏=2栏+15栏，4栏=6栏+7栏+8栏+11栏+12栏+14栏,15栏=16栏+17栏，填写第14栏和第17栏的，需另附文字说明。②本表应于每月30日前盖章后报县劳动监察大队。
