器质性心脏病室速的治疗策略(全文)VIP免费

器质性心脏病室速的治疗策略（全文）临床上，室性心动过速（简称室速）可以分为特发性室速（即无器质性心脏病基础的室速）和器质性心脏病室速。器质性心脏病主要包括缺血性心肌病与非缺血性心肌病等，其中冠心病、心肌梗死属于缺血性心肌病范畴而扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病（ARVC）等属于非缺血性心肌病范畴。器质性心脏病患者因心肌纤维化形成疤痕特别容易发生室性心动过速，且VT发作时常伴有血流动力学不稳定，严重威胁患者生命安全，是心源性猝死（SCD）最常见的原因之一。1.器质性心脏病室速的机制和常见类型器质性心脏病室速的发病机制包括自律性增高、触发激动以及折返激动，其中折返性机制是器质性心脏病室速的最常见发生机制。折返性室速的发生依赖于缓慢传导通路的存在，缓慢传导通路可以是永久性的也可以是功能性的。在器质性室速患者中，这一通路周围必然存在病变的心肌作为永久性或功能性屏障。临床常见的器质性心脏病室速类型为心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速以及束支折返性室速。心肌梗死后室速是瘢痕相关性室速中最常见的一种类型，主要发生机制是折返性机制。由于在心肌梗死区域内，仍然存在少量呈岛状分布的残存心肌，这些心肌电活动的传导慢于正常心肌。在窦性心律时记录心电图可以发现一些低振幅的碎裂电位，称之为心室晚电位，即是这些残存心肌的电活动的反映。而在发生室性心动过速时，这些心肌构成了折返环路中的缓慢传导通路，又称关键峡部，是心肌梗死后室速发生与维持的病理基础。室性心动过速是心肌梗死后患者人群中常见的快速心律失常。目前公认，存在心肌梗死后室速的患者是心脏性猝死高危人群。此外，发作室性心动过速也是心肌梗死后患者到急诊室就诊甚至住院治疗的重要原因之致心律失常性右室心肌病是一类遗传性心肌病，常表现为家族聚集性，现已发现有8个基因的突变与致心律失常性右室心肌病的发病有关，其中大多数为编码桥粒蛋白的基因。其在病理学上以心肌细胞被纤维脂肪组织进行性替代为特点，一般只累及右心室，病变最常见于右室流出道、心尖部以及右室下隔部，少数累及左心室，组织学上主要表现为脂肪组织浸润，残存心肌萎缩呈不规则的条索、团块状。该病好发于青壮年男性，是导致年轻人猝死的主要原因之一。致心律失常性右室心肌病患者往往因为反复的室性心动过速求医，此类室速的主要发生机制也是折返性机制。致心律失常性右室心肌病病变部位残存心肌的电生理特性和心肌梗死区域的残存心肌类似，也是构成各种室性心动过速折返环的关键峡部，在窦性心律时心电图可记录到特征性的Epsilon波。由于致心律失常性右室心肌病的病变范围广泛，常常发生多形性室速。临床上，遇到起源于右室流出道或心尖部的室性心动过速须高度怀疑致心律失常性右室心肌病室速。束支折返性室速最常见于扩张性心肌病患者，是目前唯一明确了折返环路的器质性心脏病室速。束支折返性室速的折返环包括了希氏束、左右束支、浦肯野系统以及心室肌，为大折返。如果激动经右束支正向传导而经左束支逆向传导，室性心动过速表现为左束支阻滞图形；反之，室性心动过速表现为右束支阻滞图形。临床上，以左束支组织图形的束支折返性室速最为多见。对于器质性心脏病患者，如果心电图在窦性心律时表现为左束支阻滞图形，发生室性心动过速时仍为左束支阻滞图形，则应该高度怀疑束支折返性室速。2.器质性心脏病室速的治疗器质性心脏病室速最主要的电生理机制是瘢痕相关的折返。其治疗可分为药物治疗和非药物治疗，前者是治疗基础，但可选药物少，疗效欠佳，即使最强的抗心律失常药胺碘酮的有效率也仅70%而且长期使用副作用多,还容易发生致心律失常作用,不尽如人意。非药物治疗包括ICD治疗和消融治疗。2.1ICD起搏器治疗自从埋藏式心律转复除颤器（ICD）问世以来，一直是治疗器质性心脏病VT最主要的治疗措施，其可预防患者恶性室性心律失常性猝死JCD治疗可以改善特定人群的预后，降低死亡率。但ICD的局限性也非常明显:第一，电击可以引起心脏肌钙蛋白轻微升高，这提示它导致了心肌轻度损伤。病理硏究也发现，在经历多次电击的心脏标本会出现心肌纤...