药品经营企业质量管理体系情况调查表企业名称（盖章）地址邮政编码经营方式经济性质注册资金人员情况简介法定代表人学历技术职称是否执业药师企业负责人学历技术职称是否执业药师质量负责人学历药品质量管理工作经历技术职称是否执业药师质量管理机构负责人学历药品质量管理工作经历技术职称是否执业药师质量管理及验收人员数量其它岗位人员职工总数储运设施简介药品仓库总面积阴凉库面积常温库面积冷库面积特殊管理药品仓库面积自有运输车辆数量冷藏车数量冷藏箱数量自运占总运输件数的比例GSP认证情况联系人联系电话传真供货品种及药品经营范围企业概况及质量管理体系简介质量管理实施效果质量信誉情况药品监管部门质量信用等级的评定情况（）注：可填：A、B、C、D等级或诚信、基本诚信、失信、严重失信等；（根据当地的药监部门的评定为准）有无出现严重的质量问题公告□无□有：品种：，出现时间：，具体不合格项目；综合评价对此供货单位/购货单位质量管理体系、服务质量进行调查、评价，确认/无法确认其质量保证能力和质量信誉，决定列入/继续列入/不列入/淘汰本公司的合格供货方/购货方目录。质管部负责人：年月日填表说明：本表除“综合评价”栏外，请贵单位真实完整填写相关资料。
