1/5编号：辐射应用环境影响登记表（试行）辐射应用名称：单位名称（盖章）：填报日期：年月日重庆市环境保护局制2/5填表说明一、本表为销售、使用Ⅴ类放射源及生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的辐射工作单位填报的环境影响登记表二、本表一式三份，填报单位、所在地环境保护部门及市环境保护局各1份。三、本表封面右上角编号由市环境保护局填写。四、填报单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。登记表及所附材料均使用A4规格纸打印或复印。五、辐射应用名称包括应用的种类和内容。（一）种类分为生产、销售、使用。（二）内容应填写具体，如含放射源仪表（包括料位计、厚度计、密度计、湿度计、核子皮带秤等）、医用X射线设备（医用介入X射线装置除外，包括医用CT机、摄影机、透视机、牙片机、乳腺机、兽医用X射线设备、移动床边机、放射治疗模拟定位机，X射线骨密度仪，X射线体外碎石机等）、X射线衍射仪、X射线安检仪，以及其它产生X射线的Ⅲ类射线装置。（三）辐射应用名称一栏按以下方式填写：使用γ射线料位控制仪，销售和使用Ⅴ类放射源，生产和销售医用X射线设备。六、填写射线装置主要技术参数时，X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)。七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。3/5单位名称单位地址邮编法定代表人身份证号码联系人联系电话应用类型放射源射线装置其它□（符合者□内打√）□（符合者□中填√）工作场所名称地址负责人地址负责人一、辐射应用的目的和任务：二、辐射应用表装置名称核素名称活度（Bq）编码用途工作场所名称装置名称及型号射线种类装置台数主要技术参数用途工作场所名称4/5三、工作场所及周围环境（可附图说明，包括场所、防护设施布局图及总平面图）：见附图四、工作场所辐射环境状况：五、生产工艺流程、废弃物产生及去向：六、辐射安全防护及污染防治措施：5/5
