心脏移植术后监护心脏移植术后监护北京XX医院—1967年Barnard获成功八十年代CsA广泛应用以CsA为主联合用药模式—FK506的应用—心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率>90%2000年全世界已经进行了56400例心脏移植截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位321个78年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均<109天。1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已11年。多家医疗中心先后完成200多例心脏移植1．护理单元的准备6—8小时准备完毕，不得延误。物资储备，洗手设施。2．复习相关知识⑴隔离技术⑵感染的监测⑶免疫抑制剂⑷运动训练⑸出院指导受体心脏3.3.了解手术步骤：了解手术步骤：标准法：即保留受体的部分左、右心房及窦房结标准法心脏移植术式-----左心房吻合右心房吻合主动脉吻合双腔法心脏移植术式--腔静脉、主动脉和肺动脉的吻合心脏移植术式：双腔静脉法心脏移植术式：双腔静脉法特点：受体右心房全部切除，供体上下腔静脉与受体腔静脉吻合。五个吻合口，吻合稍复杂双腔法心脏移植术式-----腔静脉、主动脉和肺动脉的吻合一．术前准备一．术前准备1．血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常、血管活性药物、IABP、LVAP、ECMO.2．小儿开放PDA(PGE1)、球囊房隔造瘘，同时限制输血及预防接种。3．认真完成各项化验血常规、血小板、出凝血时间……肝肾功能、血脂等肝炎病毒、EBV、HSV、CMV……举例：ECG：快速房颤，室扑、扭转性室速、室颤。X—ray：心脏呈普大型，心胸比:0.70。UCG：LA21.3mm，LV41.7mm，EF16.5%RA64.8×70mm，RV41mm。诊断：扩张性心肌病终末期心功能Ⅳ级。4．免疫配型相关知识⑴.HLA(Histocompatibilityantigen)白细胞抗原受复杂遗传系统控制，存在于有核细胞膜上的同族抗原，对组织移植的成功起决定作用。位点基因在人的第6对染色体短臂上，Ａ、Ｂ点为主要，Ｃ点为次要，统称Ⅰ类抗原。ＤＲ和ＤＱ为Ⅱ类抗原⑵．MHC遗传学特征表明：—单倍型遗传方式(haplotype)，应首先从兄弟姐妹中找相同的配性。—MHC多态性，配型困难。—供体来源不易，心脏移植前不可能进行系统的HLA配型。⑶．目前配型要求：—ABO血型匹配—PRA＜10%—匹兹堡资料表明：移植后3月内急排持续时间与PRA正相关，5年内超急、急性、慢性排斥反应的总死亡率随PRA强度而增高。—PRA＞10%是排斥反应的危险因素！二．术后监护二．术后监护1．⑴早期的血液动力学监测—15min记录一次生命体征直至平稳。—压力线路管道至少保留48-72小时。—迅速做出正确决断。⑵早期的血液动力学支持心率、律：①异丙肾0.5-1ug/min，以维持心率>100次/min。②心房起搏以维持窦性心律。心肌收缩力：异丙肾，持续4天。肾灌注：多巴胺2ug/kg/min。控制血压：硝普钠5ug/kg/min，以维持MAP70-85mmHg容量补充：全血、血浆、白蛋白，以维持CVP8-13cmH2O。移植的心脏室去神经的。心肌顿抑（Stun)指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。因此移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。右心衰竭是非常危急，应用PGE1可扩张肺血管床。举例：术后10小时：心率减慢62次/min，用异丙肾。7-8天：心动过缓，夜间15次/min（瞬间）2周：安临时起搏器4周：拔除起搏导线，AF、Af→窦性12周：心率慢，夜间35次min/分，安临时起搏器。13周、15周、16周Holter示：窦房阻滞、窦暂停，R-R间期最长达4.58″19周：安装永久起搏器。心脏移植术后并发症分布心脏移植术后并发症分布急性排斥反应26%开胸止血5%精神异常11%右心衰竭11%肺部感染16%皮肤黏膜感染16%感染37%伤口感染5%脑梗塞5%冠状动脉病变5%急性排斥反应开胸止血精神异常脑梗塞冠状动脉病变右心衰竭肺部感染伤口感染皮肤黏膜感染2．感染的监护感染是术后发病率和死亡率的主要原因。细菌3-28天，6个月以上、2年以上病毒30天(CMV45-50天）霉菌30-60天肺囊虫60-150天弓形体14-20天，常发生于术后前3个月CMV感染：接受CMV（+）供器官发生率59%—无症状，仅有血清抗体（+）10-30%。—...
