xx省科技成果评价申请表青科成评字【】第号成果名称：完成单位：（盖章）申请评价单位：(盖章)申请评价日期：组织评价单位受理日期：批准组织评价日期：经办人(签字)：xx省科学技术厅二〇一八年制科技成果中文名称不超过35个汉字研究起始时间年月研究终止时间年月申请评价单位基本情况单位名称隶属省部代码所在地区代码项目负责人联系电话（含手机）1、2、项目联系人联系电话（含手机）1、2、通信地址及邮政编码单位属性1、独立科研机构；2、大专院校；3、国有企业；4、其它企业；5、医疗机构；6、其它事业单位任务来源1、国家计划；2、省级计划；3、部级计划；4、厅局计划；5、横向委托；6、自选；7、其它成果密级1、无；2、秘密；3、机密；4、绝密提供评价的技术资料目录1.科技报告（）；2.科研成果工作总结（）；3.科研成果技术报告（）；4.科研成果查新报告（）；5.科研项目合同书（或项目计划任务书）（）；6.其它与本研究成果有关的材料。（请在相应栏目中打“√”）—1—内容简介填写内容要求（不超过xx00字）主要包括：①课题来源与背景（计划内项目请注明项目编号）；②研究目的与意义；②技术原理及性能指标；③取得成果、技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用（推广）情况及存在的问题；⑥知识产权情况及论文发表情况等。（注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等）注：此页不够可另加附页。—2—主要研制人员情况表序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献123456789xxxxxxxxxxxx-3-推荐评价委员会成员
