神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。（3）疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因对各种治疗的结果。（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状.（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。4．家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录.5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。（2）颅神经检查。（3）运动:步态、肌力（0〜5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。（5）反射:深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射［霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克(Chaddock)征］。(6)括约肌功能.(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌皮肤划痕反应等。(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。神经系统检查1．精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力.计算力好，理解判断好,自知力存在。2．颅神经(1)嗅神经嗅觉正觉。(2)视神经神力近视力左0．7右0．8远视力(因卧床未查)视野指测无缺损。眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。瞬目反射存在(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。(4)三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常.(5)面神经两侧面部对称，无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常.(6)听神经双侧Rinne试验均气导〉骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝舌后1/3味觉存在.(8)副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。(9)舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。3．运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员.不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。肌力：右上肢0级,右下肢II-III级，左侧肢体V级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动：无法完成。步态：无法进行。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常•叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。4．感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退,左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图.深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱，左侧肢体正常，见感觉检查图.复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。5．反射深反射：左侧肱二头肌腱...
