首先,非常感谢山西师范大学实验中学的各位学生支持我们的研究,为我们的研究提供了第一手数据
其次,望各位学生能够如实的回答下面的问题
本量表由48个问题组成,问的都是您过去四周内的有关情况
每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺,请逐条在您认为适当的位置上画圈作出标记(请注意每个标尺上只能划上一个圈)
例如:您的睡眠怎么样
非常差012345678910非常好0:表示睡眠非常差;10:表示睡眠非常好;在0-10间:越靠近0表明睡眠越差,越靠近10表明睡眠越好
1、您的视力怎么样
非常差012345678910非常好2、您的听力怎么样
非常差012345678910非常好3、您的食欲怎么样
非常差012345678910非常好4、您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗
非常差012345678910非常好5、您容易感到累吗
非常差012345678910非常好6、您的睡眠怎么样
非常差012345678910非常好7、您的身体有不同程度的疼痛吗
非常差012345678910非常好8、您自己穿衣服有困难吗
非常差012345678910非常好9、您自己梳理有困难吗
非常差012345678910非常好10、您承担日常的家务劳动有困难吗
非常差012345678910非常好11、您能独自上街购买一般物品吗
非常差012345678910非常好12、您自己吃饭有困难吗
非常差012345678910非常好13、您弯腰、屈膝有困难吗
非常差012345678910非常好14、您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗
非常差012345678910非常好15、您步行半里路有困难吗
非常差012345678910非常好16、您步行三里路有困难吗
非常差012345678910非常好17、您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困难吗
非常差01234