心理咨询登记表VIP免费

海师附中心理辅导个案登记表NO：年月日姓名:性别:年龄：民族:班级:籍贯:联系方式：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患疾病:□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症其它:是否独生子女:□是□否家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：工作：母亲姓名：年龄：文化程度：工作：特殊情况：个人情况目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩:不好中等良好优秀其它:求助问题辅导教师备注个案记录表求助问题：辅导策略：跟踪反馈：辅导教师：