急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科首次ECG时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分，PCI开始时间：年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★有禁忌证□2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有□，无□24小时之后实施□CDFI：LVEF≥40%□，≤40□24小时之后实施□3再灌注治疗★STEMI或新发LBBB□3.1实施溶栓治疗适应证Ⅰ□、Ⅱ□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□3.2实施PCI治疗适应证ⅠA□、ⅠB□、ⅡA□、ⅡB□、Ⅲ□有禁忌□实施类型1.直接PCI□，2.转运PCI□，3.溶栓后紧急PCI□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□血管狭窄程度□＜50%、□50%～75%、□75%～99%、□完全闭塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□术毕TIMI血流恢复程度0级□、1级□、2级□、3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□3.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。PCI适应证：是□、否□转院：是□、否□4到达医院后即刻使用β阻滞药（入院24h内）★入院24小时内用药：是□、否□有禁忌证：□5住院期间使用★阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院时继续使用★使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□7健康教育7.1戒烟健康辅导无烟史□7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是□否□住院期间：是□否□9住院总费用￥（元），其中药费：（元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日10.并发症10.1溶栓并发症治疗□10.2直接PCI并发症治疗□10.3心梗并发症治疗□□脑出血：□是/□否□升血压治疗：□是/□否□脑栓塞：□是/□否□抗心律失常治疗：□是/□否□消化道大出血：□是/□否□抗心力衰竭治疗：□是/□否□腹膜后出血/血肿：□是/□否□抗心源性休克治疗：□是/□否□肌肉内大出血/血肿：□是/□否□抗机械并发症治疗：□是/□否□股动脉穿刺血管大出血/血肿：□是/□否□心肺复苏治疗：□是/□否□其他动脉大出血/血肿：□是/□否□其他并发症：□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘：□是/□否□输血：□是/□否□动脉栓塞：□是/□否□深静脉血栓形成：□是/□否□急性肺动脉栓塞：□是/□否□其他并发症：□是/□否11.TIMI危险评分（STEMI）合计总分12.患者出院时状态□年龄：65—74岁□＋2分□生命体征□稳定□不稳定□≥75岁□＋3分□血流动力学□稳定□不稳定□糖尿病、高血压或心绞痛病史□＋1分□心电学□稳定□不稳定□入院时收缩压：＜100mmHg□＋3分□心功能□稳定□不稳定□心率：＞100次/分钟□＋2分□心肌缺血□稳定□不稳定□心功能（Killip级）Ⅱ～Ⅳ级□＋2分□曾有心搏骤停/或心肺复苏□无□有□体重＜67kg□＋1分□死亡：直接死因：□前壁心肌梗死或LBBB□＋1分□心源性死亡□发病到再灌注治疗时间＞4小时□＋1分□其他13.急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmHg心率分/次年龄CKmg/dl风险因素□I0□≤8058□≤500□≤300□0～0.391□院前心搏骤停39□Ⅱ29□80-9953□50-69330-3980.40-0.794□ST段下移28□Ⅲ39□100-11943□70-89940-49250.80-1.197□心肌酶升高14□Ⅳ59□120-13934□90-1091550-59411.20-1.5910□140-15924□110-1492460-69581.60-1.9913□160-19910□150-1993870-79752.00-3.9921□≥2000□≥2004680-8991□GRACE风险评分＞140分时，是不顺24小时内紧急冠脉造影≥90100合计总分：入院时，出院时其他说明：填表者/日期复审者/日期自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）...
