1/5农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写
□基本信息名称庐江县龙桥合旺蛋鸡养殖服务专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码T（1-1）住所省市庐江县龙桥镇缺口社区六冲村民组2号生产经营地省市庐江县龙桥镇缺口社区六冲村民组2号联系邮政编码231551□设立法定代表人吕正兵成员出资总额（万元）500成员总数：5（名）其中：农民成员5（名）所占比例100%企业、事业单位或社会团体成员：0（名）所占比例0%业务围□变更变更项目原登记容申请变更登记容经营围原：鱼养殖，蔬菜种植，为蛋鸡养殖、种鸭养殖、家禽治疗、预防、培训提供农业信息咨询服务
现：鱼养殖，蔬菜种植，为蛋鸡养殖、种鸭养殖、家禽治疗、预防、培训提供农业信息咨询服务，与预包装食品、散装食品零售
2/5□备案分支机构□增设□注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□联络员□财务负责人□注销注销原因□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况□已清理完毕□未涉与纳税义务□申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效
法定代表人签字：清算组负责人签名：
3/5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人：指定代表或委托代理人的权限：同意□不同意□修改有关表格的填写错误
指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人联系固定：移动：（指定代表或委托代理人复印件粘贴处）
