上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓名性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院养育方式机构集中供养□家庭寄养□其他□院长联系电话●是否伴有其他残疾视力□听力□语言□精神□●诊断诊断结果：智商(IQ)：社会适应行为（DQ）：诊断时间：年月日●既往治疗及康复情况⒈药物治疗□⒉传统方法□⒊康复训练□⒋手术治疗□⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□6
其他●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）康复医师（员）签名：登记日期：年月日康复初评表姓名：性别：出生年月：诊断：粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注：评估时间：肌力评定lowet分级法评定标准分级表现0无可见或可感觉到的肌肉收缩1可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的活动，但不能抗阻碍力4能抗重力和部分阻力运动5能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现0肌张力降低1肌张力正常2肌张力稍高，但肢体活动未受限3肌张力高，肢体活动受限4肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能PT评估记录表仰卧位头侧位□头正中位□四肢对称□非对称□侧翻身□手口协调□手足协调□俯卧位头低臀高位□抬头3秒□抬头45度□抬头90度□肘支撑□手支撑□肘爬□腹爬□四点爬□高爬□坐位全前倾□半前倾□扶腰坐□直腰坐□扭腰坐□自由坐□长坐位□后倾坐位□立位支持反射□不能支持□短暂支持□足尖支持□立位跳跃□扶站□抓站□独站□平衡反射坐位：前方□侧方□后方□立位：前方□侧方□后方□辅助使用轮椅□三角椅□助行器□矫正鞋□足踝支架□足弓垫□站立架□鼻胃管□侧脑引流管□其他评估时间：脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月日月日月日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐
