1/54第一章东莞市常平医院护理文书书写原则6第二章各类护理文书表格及书写要求6第一节体温单6第二节首次护理记录单6第三节护理记录单（通用版）7第四节病程护理记录单8第三章专科病程护理记录书写说明13第一节内科护理文书书写说明13一、心绞痛患者病程护理记录书写说明13二、心肌梗死患者病程护理记录书写说明14三、高血压患者病程护理记录书写说明15四、右心衰竭患者病程护理记录书写说明15五、左心衰竭患者病程护理记录书写说明16六、急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明17七、支气管扩张患者病程护理记录书写说明17八、慢性支气管炎患者病程护理记录书写说明18九、支气管哮喘患者病程护理记录书写说明18十、慢性阻塞性肺气肿患者病程护理记录书写说明19十一、呼吸衰竭患者病程护理记录书写说明20十二、慢性肺源性心脏病患者病程护理记录书写说明202/54十三、消化性溃疡患者病程护理记录书写说明21十四、消化道出血患者病程护理记录书写说明21十五、急性胰腺炎患者病程护理记录书写说明22十六、糖尿病患者病程护理记录书写说明22十七、脑梗塞患者病程护理记录书写说明23十八、脑出血患者病程护理记录书写说明23第二节外科护理文书书写自选栏的书写说明24一、急腹症护理记录单书写24二、腹部手术后护理记录单24三、颅脑损伤护理记录单25四、血、气胸护理记录单26第三节骨科护理记录单填写说明26一、腰椎间盘突出疾病护理记录27二、脊柱骨折及脱位疾病护理记录27三、骨盆骨折疾病护理记录28四、断肢（指）再植及皮瓣移植疾病护理记录28五、肋骨骨折、血气胸疾病护理记录28六、血气胸行胸腔闭式引流疾（用空白护理记录单）病书写项目及说明293/54第四节产科护理文书书写说明29一、产科首次护理记录单说明29二、产后护理记录单30三、产前待产记录单31四、分娩记录单32五、新生儿出生记录单32第五节妇科护理记录单33一、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病护理记录单33二、妊娠剧吐护理记录单33三、盆腔炎护理记录单34四、子痫前期护理记录单34五、功能失调性子宫出血护理记录单34六、前庭大腺脓肿护理记录单34七、腹腔镜术后护理记录单35八、终止妊娠的护理记录单35九、静脉滴注安宝、硫酸镁的护理记录单35第六节新生儿科护理文书书写说明36一、新生儿护理记录单首页36二、新生儿科护理记录单364/54三、新生儿窒息护理记录38四、早产儿护理记录38五、黄疸患儿护理记录39六、肺炎患儿护理记录39七、高危儿护理记录39八、巨大儿护理记录40九、败血症患儿护理记录40十、吸入综合征患儿护理记录40十一、咽下综合征患儿护理记录41十二、便血患儿护理记录41十三、脑膜炎患儿护理记录41第七节儿科护理文书书写说明42一、儿科首次护理纪录单42二、儿科护理记录单42三、麻疹患儿护理记录42四、水痘患儿护理记录43五、疱疹性口炎患儿护理记录43六、幼儿急疹护理记录43七、腹泻患儿护理记录435/54八、支气管肺炎患儿护理记录43九、高热惊厥患儿护理记录44十、上呼吸道感染患儿护理记录44十一、毛细支气管炎患儿护理记录44十二、急性肾小球肾炎患儿护理记录44十三、化脓性扁桃炎患儿护理记录44十四、腮腺炎患儿护理记录44十五、手足口病患儿护理记录44十六、肠套叠患儿护理记录45第八节手术室护理文书书写说明45一、术前准备单45二、手术清点记录填写说明45三、手术安全核对单46四、手术护理记录单46第九节ICU护理文书书写说明47一、ICU护理记录单书写说明47二、危重症监护护理记录单填写说明47第十节急诊留观护理记录单书写说明506/54第一章东莞市常平医院护理文书书写原则1.护理记录书写符合卫生部《病例书写基本规范》、《广东省病历书写规范》及《护理工作管理规范》《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）的要求。2.各种记录要做到客观、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态、不重复记录。3.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业特点、专业内涵和发展水平，重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。4.护理文书书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制专人护理工作模式。5.护理文书书写由...
