解析与病人沟通不及时原因发错对健康教育认识不足陪护人员更换频繁审方不清过于繁忙打印不及时病人乱丢不知用途无专门场地缺少技巧时机病人病重治疗未结束病人方面人员少易损易丢信任缺乏方法其它环境人员病人新入院护士调班休息病人年龄幼小纸质缺乏电子版设备沟通不被重视病人及家属压力大对健康教育认识不足依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假,休息,调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率低的原因护士病人材料事要因分析(因果图)工作量大没时间易损坏病人作它用外出宣教时间不适宜时间电子版不方便操作价格方面新住院纸质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时特性要因图(鱼骨图)环境方法护士管理者培训力度不够宣教场所不确定缺乏自觉性培训力度不够缺乏连续性专业术语病人不理解监督力度不够意识不够培训不到位沟通能力有限倒班,时间不确定环境嘈杂宣教方式不连贯原因分析特性要因图(鱼骨图)环境方法护士管理者培训力度不够意识不够缺乏自觉性培训力度不够缺乏反馈方法没有及时反馈监督力度不够意识不够培训不到位人员工作量大,无暇顾及倒班,时间不确定地方小缺乏交流馈无特定场所13传呼铃吵人员走动多工作忙玻璃瓶装药有压力新护士多高年资护士学历层次低玻璃安瓿瓶颈的药液未弹下工作忙宣教重视不够容器未加盖对防护意识重视不够针头拔出药液外溢嘈杂嘈杂自我防护意识差专业知识不足无专用利器盒无生物安全柜未用无菌纱布掰安瓿人环境方法物品要因分析(因果图)注入过多空气配药不规范无专用化疗药配置室影响护士不满意因素病人和家属不配合病情危重未评估病情专业知识不足躁动病人风险意识淡薄与相关科室缺少沟通患者身上管道多未告知风险风险意识淡薄巅簸路途远等候时间长路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常运送车性能