心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略东风公司总医院心胸外科曹建军心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝•由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。•换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终生抗凝。如何选择抗凝药物•香豆素类药（华法林）•抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）•肝素/低分子肝素•凝血酶抑制剂（西米拉坦）华法林作用机制华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复药代动力学胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。选择华法令给药方案通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药饱和量给药法：5mg/天×3，测INR，改维持量维持量给药法：2.5mg/天×3，测INR，调整用量本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg选择华法令给药方案对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注，每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口服华法林同前对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林（>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。华法林抗凝监测及标准PT:凝血酶原时间（ProthrombinTime）是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。•PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值INR（Internationalnormalizedratio）：国际标准化比率INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常对照PT值）ISI•ISI:国际敏感度指数（Internationalsensitivityindex）：标定凝血激酶试剂活性••INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标INR监测存在的一些问题INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（LocalISI），以进一步减少误差。INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。其他监测手段•30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：•定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度•血浆蛋白c及S•D-二聚体检测•FDP片段检测2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南•1)凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。•2)动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。•3)二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达2.5～3.5。•4)主动脉瓣和...
