房颤抗栓指南解读2017VIP免费

房颤抗栓治疗2017南昌大学第一附属医院心内聂俊刚AF抗栓治疗的意义流行病学：在人群中的发病率约为1%~2%，，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上流行病学：非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数，，缺血性脑卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2~7倍流行病学：瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍AF抗栓治疗的意义流行病学：房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人房颤相关脑卒中，病死率2倍于非房颤相关的脑卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关脑卒中房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统瓣膜性房颤房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分房颤出血风险评估与抗凝策略风险因素:分为可纠正和不可纠正的危险因素,出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案华法林出血风险：规范治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%~0.6%房颤出血风险评估与抗凝策略华法林VS安慰剂脑卒中的相对危险度降低64％缺血性脑卒中相对危险度降低67%每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%全因死亡率显著降低26％华法林VS新型口服抗凝药优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比加群酯110mg，每日2次和利伐沙班）优于华法林（达比加群酯150mg，每日2次和阿派沙班）每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%全因死亡率显著降低26％大出血不多于华法林（达比加群酯150mg，每日2次和利伐沙班）抗凝策略选择非瓣膜病房颤患者：华法林或NOACs均可选用，优先推荐NOACs瓣膜病房颤患者：由于NOACs尚无证据支持用于此类患者，故应选用华法林华法林策略选择SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳最高分为8分性别、年龄（<60岁）病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮）各计1分2年内吸烟、种族（非白人）各计2分用预测华法林治疗窗内的时间（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定价值0~2分的患者可应用华法林治疗，>2分时更换为NOACs华法林策略选择华法林药代学特征：口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物利用度100%达峰时间：给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36~42h蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达98％~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄影响因素：遗传及环境因素华法林作用机制华法林作用靶点1、环氧化维生素K还原酶（抑制）环氧化维生素K------------维生素K抑制维生素K-------------------还原型维生素K2、抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因子（还原型维生素K)华法林使用方式华法林药物用法：初始剂量：1-3mg2-4周达到目标值快速抗凝：与肝素或低分子肝素合用5d以上，达标后停用肝素华法林维持剂量均值3mg,不建议用负荷剂量INR2.0~3.0TTR>60%的疗效最佳特殊患者INR要求华法林监测：老年人：INR目标值（2.0~3.0）主动脉瓣置换术：INR目标为2.0~3.0二尖瓣置换术后：INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5INR在1.5~2.0范围时脑卒中风险增加2倍暂不宜使用华法林①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤②明显肝、肾功能损害③中重度高血压［血压≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］④凝血功能障碍伴有出血倾向⑤活动性消化性溃疡⑥两周之内大面积缺血性脑卒中⑦妊娠⑧其他出血性疾病INR升高处理方式INR5.0-10.0维生素K11.0~2.5mgINR在10.0以上维生素K15.0mg轻微出血而INR在目标范围内:不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测与华法林相关的严重出血:首先立即停药，输注...