阴式非脱垂子宫及阴式非脱垂子宫及大子宫切除术大子宫切除术阴式非脱垂子宫及阴式非脱垂子宫及大子宫切除术大子宫切除术2全子宫切除术全子宫切除术腹式全子宫切除术Totalabdominalhysterectomy,TAH腹腔镜全子宫切除术Laparoscopichysterectomy,LH阴式全子宫切除术Totalvaginalhysterectomy,TVH3阴式子宫切除术的历史已有一个多世纪，较腹式全子宫切除术还早50年,但是由于阴式手术术野狭窄，操作困难，技巧要求高，在20世纪后半叶未得到广泛的应用，腹式子宫切除术成为妇科子宫切除术的主要手术途径近十多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道的子宫切除术又重新得到国内外妇科专家的重视4TVH的优点:利用天然孔道体表无疤痕避免了腹壁各层的损伤对腹腔的干扰小并发症少术后疼痛轻，恢复快住院时间短，医疗费用低对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式5阴式子宫切除术被认为子宫切除术中最为微创的手术“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施”阴式手术为宜，这是国内外妇科专家目前达到的共识TVH应作为子宫切除术的首选术式6近十多年来，TVH不再仅限于脱垂的小子宫的患者，而且开展了非脱垂的子宫及大子宫经阴道切除术，其安全性及可行性已被公认据文献介绍，在欧美一些国家TVH占全子宫切除术60~90%，日本为50~80%。国内多数医院和妇科医生还是习惯于腹式子宫切除术，阴式非脱垂的子宫切除术还需要推广和普及7经阴道手术应用解剖阴道上1/3段前方与膀胱和子宫相邻，后方是子宫直肠陷凹，两侧是主韧带。子宫直肠凹陷为腹腔最低点，阴道后穹窿与子宫直肠凹陷之间仅隔阴道壁和一层腹膜。故此处在临床上有重要意义，由此处穿刺或切开即可进入腹腔8经阴道手术应用解剖阴道中1/3段其前方与膀胱之间有膀胱阴道隔，此处筋膜及结缔组织疏松，手术时易于分离。阴道中段后方与直肠之间有一结缔组织隔，称"直肠阴道隔"，其中有静脉丛及疏松结缔组织，阴道中1/3段的两侧是肛提肌9经阴道手术应用解剖阴道下1/3段与周围组织连接紧密，其前方与尿道之间有致密的"尿道阴道隔"，内有静脉丛和结缔组织。由于连接紧密，剥离困难。阴道下段后方是"会阴中心腱"，两侧与肛提肌中间部分粘附在一起，此处结缔组织作用最强10阴道手术常用的标志点尿道下沟在尿道后上部约0.6cm处的阴道壁，相当于泌尿生殖膈的部分有一浅沟，称尿道下沟，阴道前壁膨出修补手术时，阴道壁切口的顶端即选择在尿道下沟处尿道下沟阴道横沟膀胱沟11阴道手术常用的标志点阴道横沟在阴道前壁的下1/2处，相当于尿道内口处，阴道筋膜与膀胱筋膜相融合，阴道前壁的粘膜沿融合线有一浅行凹陷，称阴道横沟尿道下沟阴道横沟膀胱沟12阴道手术常用的标志点膀胱沟子宫颈与阴道前壁的横沟，称膀胱沟，它是阴道段子宫颈与膀胱交界处的标志。经阴道子宫手术的切口，即以膀胱沟为标志。于膀胱沟上0.2cm处切开阴道壁后，即向上分离宫颈膀胱间隙尿道下沟阴道横沟膀胱沟13一、手术适应证有子宫切除的指证（功血、子宫内膜病变、子宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌、子宫体肌瘤、子宫肌腺症等）子宫增大<16周，活动，估计盆腔无粘连的患者无附件病变或仅单纯囊肿直径〈6厘米〉无恶性生殖道肿瘤无盆腔手术史（非绝对禁忌）最好有经阴道足月生产史14二手术方法﹑麻醉：同其它阴式手术准备：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。窥视下，环绕宫颈于阴道穹隆粘膜下注入稀释的副肾液（1：250）或生理盐水或稀释催产素（1：20）40-50毫升作水垫，以减少出血,便于分离。高血压患者不用副肾液。15宫颈切口确认首先寻找确认膀胱下界。将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上下活动，观察阴道壁与宫颈交界处，找到无“”移动与有移动的宫颈阴道粘膜分界线，无移动﹑固定的平滑粘膜为覆盖在宫颈部位阴道粘膜,有移动﹑松驰的阴道粘膜覆在膀胱顶、直肠活动部位的皱襞手术步骤正确的切开部位，前壁应在膀胱沟水平，膀胱沟是覆盖于膀胱的松弛活动的粘膜与覆盖于宫颈平滑的粘膜的交界处，也就是膀胱最低部分的接近处。“”辨认膀胱沟的方法...
