餐饮服务许可申请书餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；其他：附申报资料页数编号资料名称1名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.餐用具检测合格报告原件及复印件（县疾控中心办理）；8.保证食品安全的规章制度；9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；10.生活饮用水安全检测报告；11.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；12.关键环节食品加工规程；13.食品安全突发事件应急处置预案；14.与实际产品内容相符合的标识说明样张；15.与规模相适应的配送设备设施；16.不属于被限定人员的说明资料；17.委托代理人的身份证复印件及委托书；18.其他资料：食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日餐饮服务许可审批表（）第号申请人：事由:申请时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间:年月日审查意见：经办人签名：年月日审核意见：序号名称数量位置备注部门负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：年月日备注：国家食品药品监督管理局制（2）申请人自我保证声明申请人自我保证声明本人作为的企业法人代表（负责人或业主），无《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定的情形，所提供的资料真实、有效。待批准后，严格按《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规、规章等要求从事餐饮服务活动，履行自己的岗位职责，保证食品安全。如与事实不符，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。签名(盖章)：年月日（3）委托书委托书委托人：地址：联系电话：受委托人：地址：联系电话：现委托在申请办理行政许可事项中，作为我（单位）的委托代理人，委托权限为：代为提出、变更、放弃行政许可申请；□代为接受询问；□代为行使陈述申辩权利；□代为要求和参加听证；□代为提交和接收法律文书；□委托期限自年月日至年月日委托人：受委托人：年月日年月日（受委托人身份证明复印件粘贴处）
