留守儿童心理状况调查表一、性格：()A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：()A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：()A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：()A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：()A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?()A一A一个月以内B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：（）A电话A打电话B书信C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?（）A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？（）A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?（）A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？（）A经常想念B有时想念C不想念12、愿意父母出去打工吗？（）A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？（）A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、与临时监护人说心里话吗？（）A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？（）A愿意B说一点C不愿意16、你最希望和谁住在一起？（）A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？（）A时常有B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：（）A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因19、你喜欢班集体吗？（）A喜欢B比较喜欢C不喜欢20、你内心有压力吗？（）A比较大B一般C没有21、你喜欢交朋友吗？（）A喜欢B一般C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？（）A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）
