内分泌科药历综述VIP专享VIP免费

教学药历首页建立日期：年月日建立人：姓名性别年龄住院号入院时间出院时间籍贯：民族：职业：联系电话：联系地址：身高(cm)体重(kg)BMI（kg/m2）血型血压（mmHg）体表面积（m2）不良嗜好（烟、酒、药否认烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10年。现病史：患者2004年前体检时发现血糖升高，空腹血糖24mmol/L，不伴烦渴、多饮、多尿，胃纳佳，体重改变不明显，诊断为“糖尿病”，开始予二甲双胍1#bid（中晚）、格列齐特1#qd（早）治疗，血糖控制可，空腹小于7mmol/L，餐后小于11mmol/L。2012年8月份，患者开始出现烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力，于第九人民医院就诊，查随机血糖提示28mmol/L，于住院治疗，期间空腹血糖4-8mmol/L，餐后两小时血糖3.1-18mmol/L，予诺和灵30R早18U晚12U治疗，病情平稳后出院。出院后监测血糖，空腹血糖控制于3.8－22mmol/L，餐后两小时血糖控制于3.1－27mmol/L。于地段医院就诊，加用拜糖平1#bid（中晚）控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊，查随机血糖21.0mmol/L，血酮0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊，诊断：2型糖尿病，白内障，动脉粥样硬化症，周围神经病变，脂肪肝。予以诺和灵R早18u中4u晚11u+来得时3u+格华止0.5tid控制血糖，控制在FPG5.8-7.0mmol/L，2h-PG7.2-15mmol/L，出院后规律随访，血糖控制同前，2013年6月份因中午血糖较低，予以调整方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5tid，血糖控制在空腹6~8mmol/L，餐后7~9mmol/L。后患者为行妇科手术调整血糖入住我科，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术），术中见子宫前位，萎缩状。右卵巢见囊性增大，大小约8*7*7cm，右侧输卵管及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降糖方案为格华止0.5gtid+诺和龙早1mg-0mg-1mg口服，自诉血糖控制尚可。现为进一步完善相关检查入院。追问病史，患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1#qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。患者自发病以来偶有低血糖发作史，无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物模糊，无泡沫尿，无腹泻便秘交替，无间歇性跛行，无手足麻木。胃纳正常，体重无明显变化，夜间睡眠可。既往病史：否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。2010年曾有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等传染性病史。否认食物、药物过敏史。20年前行脐疝手术，2007年行右膝关节置换术，2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术，否认其它手术外伤史。否认输血史。预防接种史同社会。既往用药史：见现病史家族史：个人史：生于原籍，长期居住于本地，否认疫水疫源地接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：已婚已育，家人体健。家族史：否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族性遗传性疾病史。伴发疾病与用药情况：患者2007年行右膝关节置换术，术后长期口服罗盖全1#qd治疗；患者2008年出现口腔天疱疮，口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。过敏史：否认食物、药物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病性周围神经病变3.动脉粥样硬化症4.脂肪肝5.脐疝术后6.右膝关节置换术后7.右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病周围神经病变3.动脉粥样硬化症4.双眼非增殖期视网膜病变白内障5.高尿酸血症6.天疱疮7.血小板减少症8.右膝关节置换术后9.右卵巢切除术后初始治疗方案分析：1.（美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg2.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,0.25μg3.（格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg4.（诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg初始药治疗方案分析：患者，女性，72岁，因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖>7mmol/L，糖尿病诊断成立。该患者老年起病，口服降糖药物有效，病程中无酮症倾向，查C肽释放试验示：空腹C肽641.00pmol/L，1小时C肽：1278.00pmol/L，2小时C肽：2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性，趋于二型糖尿病，...