2013 年 3 月 11 日 13：00 患者 XXX，女性，75 岁
因“腰骶部疼痛不适两月”于 2013 年 3 月 11 日 13 时门诊以“腰痛”收住入院
患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院
入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩
患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻
体 格 检 查 T 36
8℃ P 78 次/分 R 22 次/分 BP 140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大
头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常
双侧外耳道无流脓，乳突无压痛
鼻翼无煽动、无流脓
口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大
颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率 78 次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音
腹部平软，无压痛，无反跳痛
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查
腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧 L3-L4，L4-L5 椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常
双下肢无浮肿
生理反射存在，病理反射未引出
舌质暗，脉涩
