1 / 4 医疗器械经营企业年度自查报告（年度）企业名称许可证编号住所经营场所库房地址邮编联系电话传真经营方式□批发□零售□批零兼营经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、 配送服务经营范围人员情况姓名身份证号手机号法定代表人企业负责人质量负责人授权联系人监管网址邮箱企业注册资本（万元）企业本年度销售额（万元）经营场所、库房条件、设施设备情经营场所条件（包括用房性质、设施设备2 / 4 况简述情况等）计算机信息管理系统建立和运行情况库房条件（包括环境控制、设施设备等）企业自查报告本年度质量管理制度执行情况：本年度企业自查自纠具体内容：本年度食药监管部门日常监管提出的问题及整改情况：本年度食药监管部门行政处罚情况：附件报表：、《第三类医疗器械经营情况表》 、、《深圳市食品药品监督管理局安全生产监督管理告知书》本企业承诺所填写的全部内容真实，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业公章）年月日3 / 4 附件第三类医疗器械经营情况表企业名称（公章）：企业住所：企业负责人：手机：序号产品名称生产厂家产品注册号代理情况类别销售额（表格不足，可附页）注：、代理情况为：进口总代、全国代理、区域代理（注明区域名称）。、类别为：心脏植介入产品；骨科植入器材；支架；人工器官；人工晶体；一次性使用无菌器械；医用缝合线；整形材料；呼吸机；体外循环及血液处理设备；宫内节育器；角膜接触镜；助听器；其他。
