1 医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：申请人 （盖章或签名） ：办公及手提电话 : 传真电话 : 邮政编码 : 电子邮箱 : 广东省食品药品监督管理局2 填报说明1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2．其它申报资料，应统一使用A4 纸，标明目录及页码并装订成册。3．申请资料报广东省食品药品监督管理局或经委托的各市食品药品监督管理局受理部门。3 企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式□批发□零售□批零兼营邮编经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址联系人联系电话经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（㎡ ) 库房面积（㎡) 经营场所及库房条件简述经营场所条件 （包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明： 1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中， 企业名称、 营业执照注册号、住所、法定代表人、 注册资本、 成立日期、 营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
