医院护理疑难病历讨论记录时 间2016 年 8 月 11 日 08:30 地点重症医学科内 容心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理主持人（护士长）参 加人 员（护士长）：最近我们科收治一例患者，病情危重。为提高危重症患者护理质量水平， 今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报告病例。（护士）：患者，女，58 岁，汉族。于 2016 年 8 月 9 日 09:50 分，以“腹泻 6 天；烦躁；气喘 1 天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮肤及黏膜苍白，口唇紫绀 T：36℃ P:94次/ 分 BP：测不出 R：36 次/ 分 spo2 ：95%，入科后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/ 分,给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护心脏等对症及支持治疗，今晨是入院第3 天， 08 时查体：深昏迷状态、双侧瞳孔等大等圆， 直径约 2.5mm，对光反应均迟钝， T:37.2 P：110 次/ 分 R：29 次/ 分 BP：165/94mmHg SPO2 80% 。存在的问题：1、营养失调——低于机体需要量：与术后进食受限有关（1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持（2）给予肠内营养支持 , 如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。（3）必要时给予血浆、蛋白（4）监测患者的营养指标，以评估营养状况（5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关(1) 记录呼吸频率、节律、型态及其变化。（2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。（3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸(4) 给予病人半卧位，以利于气体交换。（5）给予病人吸氧，观察用氧效果3、清理呼吸道无效——与切口疼痛有关（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。（2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。（3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。（5）遵医嘱给止疼药。（6）必要时给予吸痰。4、活动无耐力——与通气功能障碍，组织缺氧有关（1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。（2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、吸氧。（3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动...
