v1.0 可编辑可修改1 质控科质控科工作制度一、在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。二、拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。三、将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。四、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核， 反馈， 提出整改意见并督促落实。五、每 1-2 周进行一次专题检查， 每月进行环节质量， 每季度进行终末质量检查并进行分析、反馈、落实整改。六、及时了解临床工作中医技质量缺陷，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析、及时整改。七、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量的检查是根据《福建省病历书写规范》，定期抽取一定数量的住院、出院病历和门诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：1、病历资料的完整性；2、病历完成的及时性；3、字迹是否清晰，表达是否准确；4、知情谈话、签字的规范性；5、重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式v1.0 可编辑可修改2 1、住院病历检查（1）医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次；（2）质控科对医疗质量每月一次专项检查；（3）科主任负责组织科内病历检查；（4）医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查；（5）护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。2、出院病历检查：（1）病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；（2）病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析（见病案室部门制度）；（3）医院病历检查小组每月抽取50 份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据《福建省病历书写规范》病历检查标准进行病历检查。3、门、急诊病历检查：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历。五、病历质量检查信息反馈：1、病历质量检查结果由质控科进行汇总、分析、反馈，必要时按照《闽东医院奖惩细则》对责任当事人予以相关处理。2、每月一次在周会上公布...
