卫生部《病历质量评价标准》国家卫生部病历质量评价标准医院名称：病历 ID 号：总分：病历质量等级：入院记录（ 25 分）项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值得分一 般 项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/ 项主 诉2 1. 简明扼要， 不超过 20 个字，能导出第一诊断主诉超过20 个字、未导出第一诊断2 2. 主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史8 1. 现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、不相符2 2. 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 3. 主要症状、 体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/ 项4. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/ 项5. 疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷1/ 项6. 一般情况 （饮食、 睡眠、二便等）一般项目未描述或描述不全1 既往史3 1. 既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/ 项2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史1/ 项3. 药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1 个人史1 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2. 婚育史：婚姻、月经、婚姻、月经、生育史缺项0.5 生育史或不规范家庭史1 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2. 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5 体 格 检查5 1. 项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示1/ 项2. 与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表2/ 项3. 专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/ ...
