入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出 生 地：职业：入院记录：记录日期：陈 述 者：主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月现病史：患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节，自购红花油及跌打丸等药，服药后疼痛减轻， 过了约十余日， 发现该膝关节肿胀积液，走路时感觉疼痛，今日来我院就诊，门诊以“关节积液”收入院，入院以来，患者精神不好，饮食少，睡眠较好，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温： 36.8 ℃呼吸： 26 次/ 分脉搏： 80 次/ 分 血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 : 胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5 肋间锁骨中线内1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 70 次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（ cｍ）肋间左侧（ cｍ）2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、 饱满，以手触诊，该处松软， 有囊性感， 关节积液约 20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、膝关...
