受理编号：（京保）保2-2受通［2004］XXX号受理日期：XXXX年XX月XX日北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书申报单位北京市XXXXXX公司北京市药品监督管理局制·1·填表说明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改空格处以“无”字填写。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。·2·企业名称北京市XXXXXX公司企业地址北京市XX区XXX路XX号邮编100XXX生产地址北京市XX区XXXXX路XX号邮编100XXX法定代表人XXX联系电话XXXXXX原许可证号原发证日期申请变更项目变更企业名称原项目内容申请单位保证书本单位所填报内容及提供的相关资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：年月日年月日·3·变更企业名称的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）□5.变更后营业执照复印件□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同变法定代表人的提交申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.变更后营业执照复印件·4·变更许可项目中产品名称的提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.《国产保健食品变更批件》复印件（受托加工企业不需提供）□4.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）委托加工企业还需提交：□变更后签署的委托加工合同受托加工企业还需提供：□变更签署的受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证·5·变更注册地或委托加工企业办公地提交的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）□l.北京市保健食品（生产）卫生许可证变更申请书□2.卫生许可证副本或正本复印件□3.工商行政部门出具的变更核准证明复印件□4.《国产保健食品变更批件》复印件（原批准证书上未标注地址的、受托加工企业不用提供）□5.变更后营业执照复印件□6.变更后的产品标签、说明书样稿（受托加工企业不需提供）□7.新场地的使用证明（房屋租赁合同和出租方的房产证明、土地、房屋使用证明）需要说明的事项及有助于申报的其它资料·6·
