云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申请表姓名性别出生年月民族文化程度专业技术职务工作单位从事母婴保健技术服务简历（请写明时间、地点及服务内容）：申报考核项目（在项目下方打“√”助产婚前医学检查终止妊娠结扎手术产前诊断遗传病诊断申报人单位意见：（盖章） 年 月 日注：1.本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员。 2.本表一式二份，申报单位及辖区卫生行政部门各一份。需提交书面材料清单序号材料名称备注1《云南省医疗保健机构母婴保健技术考核合格证申报表》一式二份2《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各一份3《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件各一份4申报《母婴保健技术考核合格证书》人员名单（姓名、性别、年龄、职称、学历、专业、从事专业时间、婚前医学检查、助产、终止妊娠手术、结扎手术、产前诊断、遗传病诊断）5每人交 2 张半寸免冠彩色照片6培训合格证7《医师资格证》、《医师执业证书》、《职称证》和《毕业证》复印件各一份8执业单位出具从事有关专业的时间和临床经验证明9从事遗传病诊断及产前诊断的人员必须提交省级卫生行政部门认可的《遗传病诊断或产前诊断专项技术培训合格证》10卫生监督机构要求提供的其他有关材料注：以上所有材料需加盖单位公章，复印件要注明“与原件一致”的字样和日期
