兽药广告审查申请表广 告 主： 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日受 理 日 期： 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用 A4 纸打印
字迹不清，项目填写不全者，不予受理
2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效
其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容
3． 本表一式五份
存档一份，送同级广告监督管理机关一份
申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份
申请编号： 1
广告主代表人2
地址邮政编码电话传真3
申请人法定代表人4
地址邮政编码电话传真5
经办人身份证号码6
广告制作单 位8
全部证明文件目录（ 证明文件附后）出证者出证日期证明文号证明提要10
计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 11
广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 12
初审意见： 年 月 日 13
经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附） 14
终审意见： 审查机关盖章 年 月 日 15
广告审查批准文号16
异地广告审查机关意见：异地广告审查机关盖章 年 月 日 17
异地广告审查批准文号18
异地计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 19
经办人情况姓 名身份证号码驻地住址联系电话（ 传真）
