筹建药品零售连锁企业申请审查表 拟定企业名称： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 抚顺市食品药品监督管理局印制填 报 说 明 1.内容填写应准确、完整，不得涂改。2.报送申请材料时，应提交：（1）、所属连锁门店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》复印件；（2）、所属连锁门店合作合同或协议；（3）、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、药学技术人员学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历；（4）、连锁企业总部、药品库房、质量管理机构及各门店组织机构图、连锁企业人员花名册；（5）、拟经营药品范围；（6）、拟设立注册地址、仓库区域图（标明注册地址面积、仓库总面积、冷库面积）；（7）、注册地址、仓库仓储设施、设备目录；（8）、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76、83 条情况说明，提供筹建材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；（9）、申办人身份证复印件，申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人授权书。3.申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。拟定企业名称 经 营 地 址 拟 经 营 药品 的 范 围 现有药品零售企业数 仓 库 地 址 法定代表人 学 历 技术职称 企业负责人 学 历 技术职称 质量负责人 学 历 技术职称 质量管理机构负 责 人 学 历 技术职称 联 系 人 移动电话 固定电话 人员情况职 工总 数从事质量管理、验收、养护人员总数专 业 技 术 人 员 数执业药师从业药师主任药师主管药师 药 师中药师 药 士中药士其它 拟设配送中心情况仓库总面积冷 库 面 积阴凉库面积常温库面积 验收养护室面积中药饮片分装室面积辅 助 面 积办 公 面 积 处室审查合议意见 合议人员签字： 处长签字：年 月 日审批意见审批：年 月 日
