每日抽烟 20 支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖酒、药物依住院时间：2015 年 11 月 9 日出院时间 2015 年 11 月 21 日联系地址邮编551400电话——身高(cm)178体重80体重指数25.25血型A 型如血压150/90体表面积2.027主诉：腹痛 5 天，加重 2 天现病史：患者 5 天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量 1500ml,大便正常。遂于“清镇市人民医院”进行诊治后腹痛症状缓解(具体治疗及用药不详)。2 天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规(2015-11-09)WBC23.45G/LNeut%92.80%PLT34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻 5Kg。专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软,右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4 次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。实验室检查结果血细胞分析（五分类）：WBC23.45G/Lf，Neut%92.80%f，RBC5.21T/L，Hb155.00G/L，PLT34.00G/L；。肝功能+肾功能+电解质：ALT120.36U/Lf，AST84.84U/Lf，TBiL105.09umol/Lf，DBiL80.00umol/Lf，IBil25.09umol/Lf，ALP184.73U/Lf，CREA68.58umol/L,电解质均正常。心电图：窦性心动过速凝血全套 PT-SEC14.4 秒，APTT-ratio1.1ratio,Fib-g/l10.84g/lf，Fib-SEC9.4 秒,TT-SEC16.5 秒血型鉴定：A 型，阳性(+)。腹部 B 超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。既往病史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物姓名建立日期：2015 年 11 月 9 日建立人:——性别男出生日期1995 年 11 月 9 日住院号籍贯:民族：汉工作单位：无2不良嗜好(烟、过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无。药物不良反应及处置史：2015 年 11 月 11 日鼻衄 30in;处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌注。结果：止血成功。入院诊断：1. 胆总管结石并急性胆...
