妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠 32 周，妊 3 产 0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.193Am患者 XXX,女性，21 岁，汉族，已婚•主因"停经 33 周，水肿 1 个月，视物不清 4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐 2 次"于 2004 年 12 月 19 日 2 时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊 3 产 0，孕 33 周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿 1 个月，4 天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1 天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压 170/110mmHg，送我院急诊科•在我院急诊科再次出现抽搐•当时血压 185/125mmHg，孕期增重 15 公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温 36.6°C，脉搏 112 次/分，呼吸 19 次/分，血压 150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心 156 次/分，宫底脐上 2 指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重 1.025，潜血大量，蛋白＞3.0g/L.血常规：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B 型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠 33 周，妊 3 产 0，头位：患者平素月经规律，月经周期 4-5 天/35-40 天，末次月经 2004 年 5 月 1 日，因月经周期 35-40 天，因此预产期推算为 2005 年 2 月 15 日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊 152 次/分，既往人工流产 2 次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经 33 周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达 185/125mmHG，尿蛋白＞3.0g/L,抽搐 2 次，否认既往抽搐史•本次抽搐表现为子癇样抽搐•患者否认平素有高血压史，基础血压诉 110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癇：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）•患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉 110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健...
