教学药历首页姓名罗志国性别男出生年月1980 年 7 月 6 日住院号0211717004入科时间 2016 年 3 月 9 日出科时间 2016 年 3 月 16 日籍贯合肥民族汉工作单位工人联系地址安徽省合肥市肥西县上派镇巢湖中路 90 号身高(cm)170体重(kg)70 体重指数24.22血型未测血压 mmHg90/50不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉：间断发热伴眼黄尿黄六月余腹泻半月发热 2 天现病史：患者六月余前开始无明显诱因下出现发热伴眼黄尿黄、大便颜色变浅及皮肤瘙痒，曾多次于外院就诊，诊断考虑硬化性胆管炎，并于 2015-10-27 于上海瑞金医院行 ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD(双)，术后上述症状仍反复，曾多次因发热纳差入住内镜科，予抗炎、抑酸、利胆对症处理后症状改善出院，一月前于瑞金医院行胆管支架置入，具体不详，诉术后恢复可；半月前开始出现腹泻，一天 3 次左右，为黄色糊状，无粘液脓血附着，未予以特殊关注，2 天前开始出现发热，最高体温 40°C，伴明显畏寒寒颤，腹痛明显，自觉尿色较前变深，为求进一步诊治入住内镜科，入院后给予抗感染、加强抑酸、充分补液扩容抗休克等对症处理后症状无好转，转入 ICU 进一步治疗，病程中患者饮食一般，睡眠欠佳，近期体重无明显增减。查体：T：37.2CP：118 次/分 R：40 次/分 BP：90/50mmHg神清，精神萎，皮肤巩膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，律齐，心率 100 次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，腹部拒按，压痛明显，肠鸣音微弱，双下肢无浮肿。既往病史：血糖升高两年。否认高血压、脑梗死、冠心病等病史既往用药史:口服二甲双胍 2 片 tid 格列美脲 1 片 qd 降糖治疗约一年，空腹血糖控制在 7mmol/l 后自彳丁停药，今年 7 月血糖波动较大于当地医院降糖治疗，开始应用门冬胰岛素联合甘精胰岛素联合降糖治疗，目前用量为门冬胰岛素 12utid 皮下注射餐前十分钟+甘精胰岛素 28u 皮下注射家族史：否认有家族肿瘤病史。建立人：建立日期：2016 年 3 月 10 日60mgivtid80mgivgttqd30 万单位 ivgttbid10givgttq6h3 粒 potid0.67gpotid过敏史：否认有药物、食物过敏史。手术外伤史：2015-10-27 于上海瑞金医院行 ERC+气囊探查+探条扩张+ERBD（双）入科诊断：1. 急性弥散性腹膜炎胆道感染2. 梗阻性黄疸（ERBD 术后）3. 硬化性胆管炎4. 2 型糖尿病出科诊断：1•腹膜炎胆道感染2. 梗阻性黄疸...
