精品文档。1欢迎下载个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□ - □□□□□□性别0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1 汉族 2 少数民族□血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性： 1 否 2是 3不详□/ □文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□职业1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/ □ / □药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/ □/ □/ □暴 露 史1 无有： 2 化学品 3毒物 4射线□/ □/ □既往史疾病1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12 职业病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手 术1 无 2有：名称 1 时间/ 名称2 时间□外 伤1 无 2有：名称 1 时间/ 名称2 时间□输 血1 无 2有：原因 1 时间/ 原因2 时间□家 族 史父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/ □/ □/ □/ □/ □兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称□残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾□/ □ / □/ □/ □/ □生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4 河湖水 5塘水 6 其他□厕所1 卫生厕所 2 一格或二...
