女性特定疾病保险索赔申请书保险单号： PWAF 申请人（领取赔款者）姓名：身份证号：手机号码：是被保险人的：（填亲属关系或本人）理赔通知送达地址：邮箱：被保险人（患者）被保险人姓名：性别：身份证号：手机号码：出险时间（确诊时间） ：年月日出险原因：原发性乳腺癌被保险人于年月日在医院被确诊为原发性乳腺癌，之前□有□无相关既往病症或并发症，投保的保单保险金额为30万元，申请索赔。接收赔款的账户（为被保险人本人，死亡为法定继承人）信息：户名开户行（详细到具体银行网点）账号附索赔材料：□电子保险单（复印件）□申请人和出险人的身份证明（复印件）□专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明（原件）□客户身份基本信息补充单（经投保人和被保险人签字后的原件）材料寄往：浙江省嘉兴市秀洲区二环西路1069号 中国人民保险理赔中心非车险理赔人伤岗收本人郑重声明，上述出险原因、经过及结果告知属实，如有误告，愿承担一切责任；本人同意任何单位或个人均可向中国人民财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；若以上选项之索赔材料尚不足以证明有关情况，本人同意继续提供相关理赔证明文件。申请人签名 ：日期：年月日
