药品经营企业筹建申请表企业名称注册地址仓库地址联系电话经营场所及仓库经营场所面积 ㎡冷库或冰柜面积㎡常温库面积 ㎡阴凉库面积㎡中药材库面积 ㎡饮片库面积㎡经营方式零售□ 零售连锁 □所在地域□城市 □乡镇 □村经营范围处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□麻醉药品□ 二类精神药品□ 医疗用毒性药品□中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 生化药品□抗生素□ 生物制品□法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年质量管理员职称学历从事药品行业 年驻店药师职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 □ 无 □（2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有 □ 无 □（3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有 □ 无 □（4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无 □药学技术人员姓 名专业类别证 号发证日期养护仪器设备仓储设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容真实有效，并保证按所填内容进行筹建
拟任法定代表人/负责人（签名）： 年 月 日审查意见： 经办人签字： 年 月 日审核意见： 股室负责人签字： 年 月 日审批意见： 局领导签字： 年 月 日说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务
2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任
3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品经营企业通知书》，通知申请人
4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存
