附件1编号:《动物防疫条件合格证》申请表新办证口重新办证口申请人(签章)——————————申请日期——————————中华人民共和国农业部监制1申请人名称法定代表(负责人)姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类另1、动物养殖场口2、动物养殖小区3、种畜禽养殖场(养殖小区)口4、动物屠宰场(厂)口5、动物屠宰加工场(厂)口6、动物隔离场口7、动物无害化处理场口所附材料清单1、申办单位及场所的基本情况口2、场所地理位置图、各功能区布局平面图口3、设施设备清单(特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料)口4、管理制度材料(特别是防疫制度文本等材料)口5、动物防疫条件自查表和总结口6、申办单位管理及防疫人员身份资质和健康证明复印件等资料口(选附:当地乡镇(街道)兽医站出具的文字材料口、乡镇政府提供的文字材料口;县级以上环保部门环境评价材料口)2所属乡镇街道兽医站意见(对申报材料进行初审,对现场进行查勘,是否同意申报办证)意见:该所动物防疫条件符合情况:符合口不符合口
是否同意办理《动物防疫条件合格证》:同意口不同意口
理由:审核人(签字):乡镇街道兽医公章:年月日所属乡镇街道政府意见(是否符合养殖区域划分规定,是否同意乡镇街道兽医站意见)意见:该场所位于我镇(乡、街道)的非规划区口
规划区口;适养殖区口、限养区口
是否同意乡镇街道兽医站意见:同意口不同意口
是否同意该场所建设(经营):同意口不同意口
审核人(签字);乡镇街道政府公章:年月日3乡镇环保部门意见(就否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律的规定)意见:该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过是口、否口;该场所排污设计(设施等)符合环境保护规定是口、否口;其它—————————————————————————————————————————————————————————————————