附录1 受理编号：（ ）GSP 内蒙古自治区兽药GSP 检查验收 申请书 申请企业名称： （公章） 申请日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件
3、检查验收申请书以外的资料，应使用 A 4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册
企业名称 地址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办 时间 职工总数 上年度 销售额 （万元） 法定代（企业负责）人 职 务 学历及 技术职称 质量负责人 职 务 学历及 技术职称 质量管理 机构负责人 职 务 学历及 技术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 旗县级审核意见： 审核人： 年 月 日（公章） 旗 县 、盟 市 级 兽 医 行 政 管 理 部 门 审 核 栏 盟市级审核意见： 申请人： 年 月 日（公章） 自 治 区 兽 局 或 盟 市 兽 药 GSP 工 作 机 构 受 理 意 见 审查 审批： 年 月 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：1 、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后
2 、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明
企业兽药验收、养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后
企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年
