附录1 受理编号：（ ）GSP 内蒙古自治区兽药GSP 检查验收 申请书 申请企业名称： （公章） 申请日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用 A 4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 企业名称 地址 邮政编码 经 营 方 式 经 营 范 围 经 济 性 质 开办 时间 职工总数 上年度 销售额 （万元） 法定代（企业负责）人 职 务 学历及 技术职称 质量负责人 职 务 学历及 技术职称 质量管理 机构负责人 职 务 学历及 技术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 （可附页） 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题： 旗县级审核意见： 审核人： 年 月 日（公章） 旗 县 、盟 市 级 兽 医 行 政 管 理 部 门 审 核 栏 盟市级审核意见： 申请人： 年 月 日（公章） 自 治 区 兽 局 或 盟 市 兽 药 GSP 工 作 机 构 受 理 意 见 审查 审批： 年 月 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：1 、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2 、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业兽药验收、养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注：填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理兽药专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其它 中药饮片 分装室面积 配送中心配货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合兽药特性要 求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1 、根据企业设施、设备的实际填...
