浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行) 为贯彻实施浙江省政府“健康浙江”发展战略和卫生事业“十二五”规划精神，促进基本公共卫生服务均等化，进一步规范和指导糖尿病社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》“2 型糖尿病患者健康管理服务规范”，特制订本工作规范。 一、工作目标 (一)以城乡社区(街道、乡镇)为单位，常住人口健康教育覆盖率达到 95％以上，血糖知晓率达到 30%,以上。 (二)35 岁以上常住人口管理率达到 60％以上。 (三)糖尿病患者发现率城市达到 2.0%以上，农村达到 1.5%以上；发现的糖尿病患者管理率达到 90%以上，规范管理率达到 60%以上；药物治疗率达到 60%以上，血糖控制率达到30%以上。 (四)心脑血管急性事件发生率逐年下降。 二、人群分类管理 管理人群分为一般人群、糖尿病高危人群与患病人群三类。 (一)不同人群的识别和检出 1．健康体检：结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出糖尿病患者，特别是无症状糖尿病患者。 2．机会性筛查：通过日常诊疗、社区内巡回医疗、居民健康档案建档、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊糖尿病患者。 3．重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊糖尿病患者。 糖屎病诊断与分型见附件 1，糖尿病高危人群判定标准见附件 2。 (二)一般人群管理 1．以年龄 35 周岁及以上的常住人口为重点； 2．组织开展多种形式的健康教育； 3．开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量 l 次空腹血糖。 (三)高危人群管理 1．对发现的高危人群进行登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 2．利用社区门诊、上门随访等，给予个体化的生活方式指导，开具“糖尿病健康教育处方”，进行危险因素干预，具体内容见患病人群非药物干预； 3．定期进行高危因素评估，每年至少测量 l次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，建议有条件者每三年做 l次口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。 (四)患病人群管理 1．分级随访管理 根据患者血糖控制和并发症／合并症情况确定个体化的治疗目标，实行分级管理。 (1)常规管理：针对血糖控制达标、无并发症／合并症或并发症／合并症稳定的患者．至少 3 个月随访 1 次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我...
