浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行) 为贯彻实施浙江省政府“健康浙江”发展战略和卫生事业“十二五”规划精神，促进基本公共卫生服务均等化，进一步规范和指导糖尿病社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》“2 型糖尿病患者健康管理服务规范”，特制订本工作规范
一、工作目标 (一)以城乡社区(街道、乡镇)为单位，常住人口健康教育覆盖率达到 95％以上，血糖知晓率达到 30%,以上
(二)35 岁以上常住人口管理率达到 60％以上
(三)糖尿病患者发现率城市达到 2
0%以上，农村达到 1
5%以上；发现的糖尿病患者管理率达到 90%以上，规范管理率达到 60%以上；药物治疗率达到 60%以上，血糖控制率达到30%以上
(四)心脑血管急性事件发生率逐年下降
二、人群分类管理 管理人群分为一般人群、糖尿病高危人群与患病人群三类
(一)不同人群的识别和检出 1．健康体检：结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出糖尿病患者，特别是无症状糖尿病患者
2．机会性筛查：通过日常诊疗、社区内巡回医疗、居民健康档案建档、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊糖尿病患者
3．重点人群筛查：通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊糖尿病患者
糖屎病诊断与分型见附件 1，糖尿病高危人群判定标准见附件 2
(二)一般人群管理 1．以年龄 35 周岁及以上的常住人口为重点； 2．组织开展多种形式的健康教育； 3．开展健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息，至少每两年测量 l 次空腹血糖
(三)高危人群管理 1．对发现的高危人群进行登记造册
有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 2．利用社区门诊、上门随访等，给予个体化的生活方式指导，开具“糖尿病健康教
