去甲肾上腺素在脓毒性休克中的应用Applicationofnorepinephrineinsepticshock2Ha脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转定义Definition脓毒症的一种充分液体复苏后仍低血压（升压药维持下平均血压≥65mmHg）且血清乳酸＞2mmol/L更高的死亡风险血流动力学特点Definition分布性休克distributiveshock基本机制为血管收缩舒张功能异常一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张，循环血量相对不足所致另一部分是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致分布性休克distributiveshock分布性休克早期常表现为循环容量不足容量不是丢至循环系统外，而是仍然保留在血管内因为血管收缩与舒张调节功能的异常使容量分布在异常的部位血流分布异常使导致感染性休克低血容量状态的根本原因不应将感染性休克早期的低血容量状态与低血容量性休克混为一谈血管活性药物的应用DefinitionEGDT（早期目标导向的液体复苏）GOAL达到稳定的血流动力学改善组织灌注防治MODS尿量＞0.5ml/kg/h，MAP＞65mmHg，CVP维持8-12mmHg，SvO2或ScvO2＞70%血管活性药物的应用Definition指征：1.积极EDGT后MAP仍＜65mmHg2.出现威胁生命的严重低血压，尤其是舒张压＜50mmHg时，早期应用血管活性药物理想的血管活性药物？？迅速提高血压，改善心脏和脑血流的灌注改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注纠正组织缺氧，防止MODS去甲肾上腺素的机制Definition强烈的α受体激动药，对β1受体作用较弱，对β2受体几无作用α受体的激动作用，可引起小动脉和小静脉血管收缩，皮肤黏膜血管收缩最明显，其次是肾血管，对冠状动脉作用不明显早期应用去甲肾上腺素的理由1.低血压的程度及持续时间与死亡率增加相关脓毒性休克48小时内平均动脉压低于65mmHg时，30天死亡率明显增加[1]脓毒性休克早期48小时内应用去甲肾上腺素来维持舒张压(DAP)大于50mmHg，病人死亡率明显降低[2][1]VarpulaM,HagveTA,etal.CirculatinghighsensitivitytroponinTinseveresepsisandsepticshock:distribution,associatedfactors,andrelationtooutcome.[J].IntensiveCareMedicine,2011,37(1):77.[2]BenchekrouneS,KarpatiPC,BertonC,etal.Diastolicarterialbloodpressure:areliableearlypredictorofsurvivalinhumansepticshock.[J].JournalofTrauma,2008,64(5):1188-95.2.延迟使用血管活性药物将导致死亡率增加Bai等多变量回归分析结果显示，从复苏治疗开始到去甲肾上腺素开始使用的间隔时间是28天死亡率的独立影响因素接近20%的患者在复苏治疗的前4小时内开始应用去甲肾上腺素，28天后，存活者应用去甲肾上腺素的时间要远远早于死亡的患者，并且持续使用时间也更短[3]早期应用去甲肾上腺素的理由[3]BaiX.Earlyversusdelayedadministrationofnorepinephrineinpatientswithsepticshock[J].CriticalCare,2014,18(5):1-8.4.在严重低血压患者中早期应用去甲肾上腺素可以改善微循环微循环障碍是脓毒性休克死亡的独立危险因素利用去甲肾上腺素提升平均动脉压达到65，75，85和90mmHg，通过SDF成像观察，并没有发现舌下微循环障碍。一些研究还显示与平均动脉压65mmHg相比，平均动脉压越高甚至达90mmHg，反而舌下微循环越好[4]早期应用去甲肾上腺素的理由[4]PottecherJ,DeruddreS,TeboulJL,etal.Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients[J].IntensiveCareMedicine,2010,36(11):1867-1874.5.早期应用去甲肾上腺素可以避免液体负荷过多液体正平衡对于脓毒性休克患者来说是死亡的独立危险因素，液体正平衡越多，预后越差。建立于脓毒性休克的鼠模型的研究表明，随着早期应用去甲肾上腺素，液体灌注量相应减少与Bai等人回顾性研究结果一致：那些在2小时内就开始应用去甲肾上腺素的患者需要的液体量更少[3]早期应用去甲肾上腺素的理由[3]BaiX.Earlyversusdelayedadministrationofnorepinephrineinpatientswithsepticshock[J].CriticalCare,2014,18(5):1-8.1.脓毒性休克患者即使血容量不足尚未纠正，也要早期应用去甲肾上腺素来纠正严重的低血压结论2.舒张压反映血管张力，它的降低，可以作为一个简单的方式来识别患者需要尽早使用血管活性药物感谢聆听！
