2016 年跌倒 / 坠床不良事件 PDCA 中国医院协会《 2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种， 是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016 年 1-8 月份跌倒 / 坠床事件做出分析。一、 现状分析2016 年 1-8 月份，发生例数如图所示：2016 年 1-7 月份，科室跌倒坠床率为零， 8 月份直线上升到 4 例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/ 坠床事件的根本原因。二、 原因分析1、 护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。2、 鱼骨图分析3、 原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/ 坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/ 坠床事件发生的源头。三、 制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。3、防范措施要到位， 如教会病人如何正确使用床栏、做到3 个 30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。四、 实施阶段1、2016 年 9 月，科室晨会对跌倒 /坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。2、2016 年 8 月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。3、对保洁人员进行培训教育， 告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性， 保证洗手间清洁无水渍， 防止患者跌倒 /坠床事件的发生。4、护士长对科室护士加强跌倒/ 坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。五、检查从实施计划后 8 月到 10 月跌倒 / 坠床发生例数如图：六、 处理到 2016 年 10 月份，护理跌倒 /坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。
