成人心外科常见病围术期容量管理张亚飞目录观察及监测方法、处理方法各病种围术期容量管理要点观察及监测方法1.症状体征：精神；口渴程度；末梢冷/暖，口唇皮肤粘膜潮湿/干燥；有无水肿（眼睑、尤其双下肢）；小便颜色和量；体重。肺部啰音，痰液粘稠度。如皮肤弹性差、眼窝凹陷、体位低血压/改变体位心率明显增快提示容量不足；补液后呼吸困难、痰稀薄、双肺啰音等提示容量过多。2.监测手段：传统监测：BP、HR、记出入量（要考虑皮肤蒸发）、右颈内静脉CVP（6-12mmHg，受心功能、外周阻力影响）、左房测压管LAP（5-10mmHg）、漂浮导管肺动脉压/肺嵌压。新方法：呼吸周期中脉压变化、呼气相动脉压下降值。3.辅助检查：超声：心脏饱胀、心包/胸腔积液；胸片：积液、水肿程度。4.补液实验。处理方法1.利尿剂：口服（氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米）、静脉（呋塞米、托拉塞米）。2.补液：48h内2ml/kg.h*2/3，后根据需要。晶体为主（葡萄糖：极化液、转化糖、糖盐水等；乳酸林格；电解质钾镁）、胶体（代血浆、白蛋白、血浆）。3.血管活性药物多巴胺等扩张肾动脉，增加肾脏灌注。4.腹膜透析/CRRT。术前篇成人先心/重症瓣膜病/缺血性心脏病特点：病史长，尤其以反流为主和合并心功能不全者，钠水潴留严重。表现：水肿（眼睑、双下肢），积液（心包、胸腹腔）管理要点：1.口服强心利尿补钾（AS不要强心），记出入量（尿量），测体重1次/日；2.有心功能不全可静脉使用利尿剂，合并积液者，白蛋白+静脉利尿剂效果更佳；3.酌情加用多巴胺等血管活性药物改善心脏功能，有利多余水份排出。术前篇冠心/大血管病特点：大部分心功能可，容量自我调节能力强。但往往临床会存在住院/转院期间入量不够造成的容量欠。管理要点：1.择期手术：经口进食，补充容量（晶体）；2.急诊手术：补充容量（晶体）。术中篇成人先心/重症瓣膜病/大血管病1.体外超滤：滤除炎症及多余水分。2.麻醉：CVP、LAP、漂浮导管测量评估容量，寻找最佳BP的平衡点。根据尿量、出血量、心脏功能及补液量综合评估。3.术者：辅助循环及停机时直视心脏饱胀程度，并与麻醉对照CVP、LAP。术中篇CABG主要为补充容量：晶体、胶体（白蛋白）、及时回输自体血。术后篇总体原则1.非体外以补液为主（入量少：饮食差，禁食水等原因）。2.体外术后早期利尿剂强度大，渡过体外水肿及脱离呼吸机。3.脱机后一般要求正平衡，适当补充容量，酌情应用利尿剂。术后篇成人先心特点：肺高压，心脏大，心功能不全处理要点：1.适当容量（5-10mmHg），维持循环稳定，早期间断静脉利尿。2.病情平稳替换为口服，应用至心脏功能基本正常，慢性心功能不全患者尚需长期小剂量口服。3.病史长者可适当延长静脉应用血管活性药物时间。术后篇重症瓣膜病特点：病史长，存在全心功能不全、肺高压、甚至心源性恶液质处理要点：1.术后脱机拔管前静脉利尿，CVP5-10mmHg，胸片无明显肺水肿及积液，通过眼睑水肿程度、皮肤干燥程度、痰液粘稠度、小便颜色和量等综合评估。甚至可应用心脏超声鉴别低血压时心脏功能差/容量少，CVP+LAP也有助评估。术后篇重症瓣膜病2.脱机后通过病人精神状况、皮肤黏膜干燥潮湿程度、痰量及粘稠度、出入量、BP、CVP等评估，饮食以高蛋白易消化、含水少食物为主，逐渐增加入量，宁缺勿多（类比术前7-8成入量）。3.初期静脉利尿，效果不好/积液多、低蛋白者可应用白蛋白后利尿，后期及出院更替为口服。4.血管活性药物往往应用时间长，结合容量管理。术后篇CABG特点：血运重建后主要为补充容量处理要点：1.晶体+胶体，目标CVP8-10mmHg2.有高血压病史，要维持良好灌注压（有尿）3.不应过度利尿术后篇大血管病特点：很少存在心功能问题。除非累及/合并冠心或存在慢性心衰，容量管理时要考虑心功能管理要点：1.术后早期及拔管前同体外循环手术利尿；2.脑水肿加用甘露醇等加强利尿；3.后期间断静脉利尿，出院后多不用口服利尿。小结1.通过查体、辅助检查以及监测手段总体评估容量状况。2.成人先心：管理相对容易，术后适当利尿。3.瓣膜病：围术期需要加强利尿，需要考虑心功能，利尿忌讳大出大入。大部分术后需要口服利尿剂维持一段时间。4.冠心病及大血...
