解放军总医院第二附属医院 经外周穿刺的中心静脉导管(P ICC)置管知情同意书 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 由于患者目前的病情,需要进行较长时间的静脉治疗,为了维护良好的液体通路,保证各种治疗药物的顺利输注,减少外周静脉的损伤,拟为患者进行经外周穿刺的中心静脉导管置管,置管的优点和可能的并发症见下: 优点: 1. 为患者提供可靠的输液与取血途径。 2. 避免刺激性药物对患者外周静脉的损伤,减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生,尤其是化疗药物外渗引起的组织损伤。 3. 减少反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦。 4. 较其他深静脉置管操作的并发症低,留置时间长,便于维护。 5. 置管期间对患者日常活动的影响较其他深静脉置管小。 6. 可用于快速补液、危重患者抢救，监测心功能。 置管过程中的问题与可能的并发症: 1. 穿刺失败与导管推进困难。 2. 导管异位。 3. 心律不齐。 4. 神经损伤。 5. 动脉损伤。 置管后的主要并发症: 1. 静脉炎:机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、对材质过敏引起的静脉炎症。 2. 导管栓子、气栓。 3. 穿刺局部血肿、渗血。 4. 导管相关性感染。 5. 心律不齐。 6. 导管移位、导管拔除困难。 7. 导管堵塞（血凝性堵塞和非血凝性堵塞）。 8. 神经损伤。 9. 导管破损.断裂,随血流进入体内。 10. 其它：如渗出、坏死等。 一旦出现上述情况,医护人员将采取积极的救治措施,多数并发症经治疗可恢复,极少数会出现生命危险甚至死亡。导管厂家与批号( ),导管价格( )，经交谈,病人与家属均已经了解上述情况,并愿意积极配合完成此次操作,承担置管的相关费用及可能出现的风险。 病人（或家属）: 医生: 日期: 说明：该知情同意书一律由医生签署，出院或死亡后归档 经外周穿刺的中心静脉导管(P ICC)置管禁忌症 1. 患者预插管部位不能完成穿刺或固定。 2. 穿刺部位有感染或损伤。 3. 存在上腔静脉压迫综合症。 4. 有血栓形成史。 5. 确诊或疑似患者对器材的材质过敏。 6. 确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。 其他需要特别考虑的因素： 1. 已知皮肤感染、破损。 2. 严重外周血管水肿。 3. 患者工作经常与水接触。 4. 快速注射。 5. 血液透析。 其他需要严格评估的条件: 乳腺癌术后患侧臂静脉、接受乳房切除。 血管外科手术史。 患者预插管位置有放射治疗史， 血管痉挛 目前发生血栓性静脉炎 接受放射治疗 安装起搏...
