病历首页 病案号 姓名 工作单位 无 性别 女 家庭住址 年龄 66 邮政编码 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06 民族 汉 病史采集日期 2016-11-06 籍贯 病史陈述者 （可靠性）本人（可靠） 职业 无 过敏史 无 主诉 ：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛 1 天
现病史 ：患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行 头颅 CT 检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院 时左侧肢体行动不便
患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院
患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻
既往史： 高血压病史 10 余年，糖尿病史 6 年否认肝炎、结核等传染病史，无药 物过敏史
个人史 ：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好
婚育史 ： 19 岁结婚，育有两子一女，均体健
家族史 ：否认家族性遗传病史
体 格 检 查 体温： 36
5℃ 脉搏： 69 次 / 分 呼吸： 18 次 / 分 血压 150/90mlHg 一般状况 ：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作
皮肤黏膜： 皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点
淋巴结： 全身淋巴结未肿大
头部： 头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕
眼： 眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆， 对光发射存在，视力正常
耳 ：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常
口 ：口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶 哑
鼻 : 鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛
颈部 ： 无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈 动脉搏动明显
胸部 ： 胸廓对称，无畸形，呼吸节律正
